클라이밍 자유체험을 위한 개인정보 수집·이용 및 제공 동의서

하남시청소년수련관은 2023년 클라이밍 자유체험과 관련하여 아래와 같이 개인정보 및 초상권 사용 동의를 받고자합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

□ 개인정보 수집 · 이용 내역

수집 항목	수집 목적	보유 및 이용기간
성명, 성별, 생년월일, 연락처, 자택주소 등	명단관리 및 만족도 조사	수집 당시 후로 1년

※ 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우 프로그램 참여를 제한 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

동의			미동의

□ 초상권 사용 동의

하남시청소년수련관의 홍보 및 정보전달 목적으로 사진 및 영상물을 촬영하고 촬영된 저작물 사용에 동의합니다.

하남시청소년수련관이 촬영한 사진 및 영상물을 신문, 잡지, sns 등 온·오프라인에서 활용하는 것을 동의합니다.

※ 위 내용에 따라 추후 초상권 등과 관련하여 하남시청소년수련관을 상대로 일체의 소송을 제기하지 않겠습니다.

☞ 위와 같이 민감 정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

동의			미동의

2023년     월     일

본인               성명             (서명 또는 인)

보호자               성명              (서명 또는 인)

하남시청소년수련관장 귀중

인공암벽장 이용신청서 및 면책동의서(개인 및 단체)

성명		생년월일	년 월 일	성별	남/여
주소
혈액형		등반경력	◇ 초보자 ◇ ( ) 년
H․P/전화번호
이용기간	년 월 일 ~ 년 월 일

Ⅰ. 하남시청소년수련관 인공암벽 등반시설 위험 정보

이용자들은 인공암벽 등반활동이 신체적 상해나 사망까지도 초래할 수 있는 위험한 활동이라는 것을 인식하고 이 위험요소는 매우 다양하여 완벽하게 제거하거나 감소시킬 수 없다는 것도 있다는 사실을 알아야 하며, 이용자의 고의 및 과실로 인한 경우에는 배상책임이 면제되어 보장 받으실 수 없으므로 안전사고에 대비하여 상해 보험에 가입하실 것을 적극 권장해드립니다.

1. 등반 벽에서 추락할 수 있고, 영구적, 임시적인 구조물의 벽면 또는 바닥에 부딪쳐 부상을 당할 수 있습니다.

2. 로프 마모나 로프 얽힘 그리고 등반 벽에서 등반이나 확보, 하강, 로프 회수, 구조 등 기타 로프 조작 기술 도중에 부상을 당할 수 있습니다.

3. 다른 등반자의 추락이나 로프, 등반 벽, 홀드 또는 기타 물체의 낙하로 부상을 당할 수 있습니다.

4. 등반 벽과의 잦은 접촉으로 인한 찰과상을 입을 수 있습니다.

5. 등반 장비 착용 및 조작의 실수로 부상을 당할 수 있습니다.

Ⅱ. 하남시청소년수련관 인공암벽 등반시설 위험의 승인

1. 본인은 하남시청소년수련관 인공암벽 등반시설 이용 중 발생할 수 있는 위험 정보에 대해 충분한 설명을 들어 이해하고 있으며, 등반 위험 요소가 매우 다양하여 사전에 완벽하게 제거 하거나 감소시킬 수 없는 사실 또한 정확히 알고 있습니다.

2. 본인은 자발적으로 이용하기로 결정했으며 정신적 또는 신체적으로 건강한 상태입니다.

3. 본인은 시설 이용 도중 어떤 손해나 상해에 대해서도 본인 스스로 책임을 질 것이며 본 수련관이나 관련 담당자에게 사망을 포함한 신체 상해나 물질적 손해에 대해 책임을 묻지 않을 것에 동의합니다.

4. 본인은 이 서류에 서명하기 전에 충분히, 그리고 철저하게 이 내용을 이해하고 숙지하였음을 확인합니다.

년       월       일

신청자 :               (서명)      보호자 :             (서명)

※만 18세 이하의 미성년은 보호자(법정 대리인)의 동의가 필요합니다.

하남시청소년수련관 관장